السلّ
Tuberculosis (TB) هو
مرض قديم ancient.
العلماء الذين حلّلوا أجزاء العمود الفقري للمومياءات المصريه بعمر أكثر من 4.400 سنة
وجدوا علامات مرضية (باثولوجية) للسلّ. أبقراط Hippocrates،
قبل أكثر من 2.000 سنة وصف مرض واسع الإنتشار سماه "السحاف phthisis",
والذي كان على الأرجح هو السلّ. على مر القرون، إستمرّ السلّ بأن يكون
"لائحة ماسحة slate wiper" في
عدد البشر. أثناء النصف الأوّل من القرن العشرين، السلّ كان يسمى "المستهلك
consumption" أو
"الطاعون الأبيض white plague"
وإستمرّ لأن يكون السبب الرئيسي العالمي للموت من كلّ الأسباب، يمثل ضحيّة واحدة
في كلّ سبع حالات.
الإحصائيات
الحالية، وعلى الرغم من التحسّن، إلا أنه ما زال يشكل خطر. بالرغم من أن مراكز السيطرة
على الأمراض والوقاية منها (CDC) ذكرت
بأنّه في 2007 كان هناك أدنى مستوى على مر التاريخ بـ 13.299 حالة
في الولايات المتّحدة، في الدول النامية مسؤولي الصحة أبلغوا أن الوفيّات الناجمة من
السلّ أكثر من أيّ مرض معدي آخر. في الحقيقة، حالياً هناك أشخاص مصابين
السلّ أكثر من أي وقت مضى في التاريخ. تقدر منظمة الصحة العالمية أنّه حوالي 2 بليون
شخص، ثلث سكان العالم، مصابين بعصوي السل TB
bacillus؛ ويموت 2 مليون من السلّ كلّ
سنة؛ وما لم تعزز إجراءات الوقاية، بليون شخص آخر على مستوى العالم سيصابون
و36 مليون سيموتون من السلّ بحلول عام 2020.
يسبب
السلّ مايكوباكتريوم توبركولوسيس Mycobacterium
tuberculosis، وأول من عزله هو روبرت كوخ Robert
Koch في 1882. هي بكتيريا عصويه, غير
متحرّكه, هوائيه, صغيره, جدار خلاياها يشكّل سطح خلية شمعي waxy
cell surface والذي يحسّن بشكل كبير
المقاومة للجفاف drying،
والمطهرات الكيميائية chemical disinfectants،
والعديد من المضادات الحيوية antibiotics.
في المختبر، صبغة غرام Gram stain لن
تخترق الطبقة الشمعية، لذلك عند معالجة عيّنة بلغم sputum،
يجب أن تصاحب الصبغه بالحرارة heat لتخترق هذا الحاجز، أو يجب أن تستخدم
مادّة مذيبة للدهون lipid-dissolving material.
عندما تصبغ، تقاوم الكائنات الحية إزالة اللون decolorization،
حتى عندما تُعرض إلى 5 % محلول حمض الكحول acid-alcohol
solution. لذا، هذا الكائن يعرف بأنه مقاوم للحمض acid-resistant
أو صامد للحمض acid-fast.
1-
الوبائيات Epidemiology
السلّ
أساسا مرض منتقل بالهواء airborne disease،
وبالتالي، البكتيريا تنتقل من شخص إلى شخص في قطرات رذاذ صغيرة, عندما شخص بمرض
رئوي نشيط يعطس، أو يسعل، أو يبصق، أو حتى يغنّي. الجرعة المعدية صغيرة جدا وإستنشاق
خليه واحده من مايكوباكتريوم توبركولوسيس M.
tuberculosis يمكن
أن تؤدّي إلى عدوى جديدة. على أية حال، أشخاص بإتصال طويل، متكرر أو قوي مع شخص
مريض هم في خطر أن يصبحوا مصابين، بتقدير 30 % نسبة العدوى. لذلك، ظروف
الازدحام crowded conditions
والتهوية السيّئة poor ventilation
غالبا تساهم في إنتشار المرض والبشر الذي يعيشون في أحياء شديدة الإزدحام غالباً يصابون
بالسل. سوء التغذية Malnutrition
ونوعية الحياه الرديئة بشكل عام تساهم في تأسيس المرض أيضا.
2-
النشوء المرضي Pathogenesis
على
عكس العديد من الأمراض المعدية الأخرى حيث يصبح الشخص مريضا بعد عدّة أيام أو
إسبوع، فترة الحضانة للسل أطول بكثير. بالإضافة لذلك، المرض له مرحلتين منفصلتين: مرحلة
العدوى infection stage
ومرحلة المرض disease stage.
إذا الشخص لديه عدوى رئوية pulmonary infection
( 85 % من حالات العدوى هي تنفسيه), تدخل الخلايا البكتيرية الحويصلات الرئوية
alveoli
حيث تحدث تفاعلات الممرض. هذا الشخص
يقال الآن أن لديه عدوى سل أولية primary TB infection.
إذا أجري له أختبار السلين (التوبركولين) tuberculin،
الشخص سيكون عنده تفاعل إيجابي للمرض، لكن اشعة الصدر chest
X ray وإختبار البلغم sputum
test سيكونان سلبيان.
في الحويصلات الرئوية, تستجيب
البلاعم macrophages
للعدوى بإبتلاع البكتيريا. لسوء الحظ، البكتيريا لا تقتل
في البلاعم وبينما تصل بلاعم أكثر، هي أيضا تبتلع البكتيريا لكنها عاجزة
عن تدميرها. في النهاية، الخلايا اللمفاوية lymphocytes
والأرومات الليفية fibroblasts تحيط
بالكتلة في الرئة، تشكل عقيدة nodule
صلبة تسمى درنة tubercle (ومن هنا جاء اسم السل tuberculosis)،
والتي قد تكون مرئية في الأشعة السينيه للصدر.
في 90 %
من حالات عدوى السل الأولية، العدوى تصبح محاصرة؛ والدرنات تشفى وتخضع للتليف fibrosis
والتكلس calcification.
هؤلاء الأشخاص غالباً لا يدركون أنهم مصابون، بالرغم من أنّ نتيجة اشعة الصدر لديهم
الآن إيجابية. هذا الشكل الخامل من السل يشار إليه باسم عدوى السل الكامنة latent
TB infection وموجود في 2 بليون شخص حول العالم. بالتالي، 90 %
لن يصابوا بالمرض النشط ولن يكونوا معديين.
ما يصل
إلى 10 % من الأشخاص الذين لديهم عدوى سل أولية أو كامنة سيطورون
المرحلة الثانية للمرض: المرض السريري clinical disease. حالات عدوى السل الأولية يمكن أن تتطور إلى
مرض سل نشط أولي primary active TB disease
وحالات عدوى السل الكامنة يمكن أن تعيد تنشيط البكتيريا، والتي تتطور
إلى مرض سل نشط ثانوي secondary active TB disease.
الأشخاص في كلتا المجموعتين سيصبحون مرضى خلال ثلاثة شهور، ويعانون من سعال مزمن chronic
cough، ألم بالصدر chest
pain، وحمّى شديدة high
fever، ويواصلون إخراج البلغم والذي يتراكم في الجهاز
التنفسي السفلي. (غالباً البلغم يكون بلون الصدأ rust
colored، مما يدل على أنّ الدمّ دخل تجويف الرئة).
في هؤلاء الأشخاص، الدفاعات المناعية غير قادرة على إبقاء عصويات الدرنة tubercle
bacilli تحت المراقبة. العديد من البلاعم المصابة
تموت، وتطلق العصويات وتنتج مركز جبني caseous (شبيه
بالجبن cheese-like)
في الدرنة. الخلايا البكتيرية الحيه تتمزق من الدرنات، وتنتشر وتتضاعف في كافة
أنحاء الجهاز التنفسي السفلي بالإضافة إلى أجهزة الجسم الأخرى. هؤلاء الأشخاص
سيكون لديهم الآن تفاعل إيجابي لأختبار السلين (التوبركولين)، اشعة صدر
إيجابية، وإختبار بلغم إيجابي. في المتوسط، تقدر منظمة الصحة العالمية بأنّ شخص مصاب
بمرض سل نشط سينشر العدوى إلى ما بين 9 و 20 شخص قابلين للعدوى.
لأن
العصويات في الأشخاص المصابين بمرض السل النشط لم تمت، فإن الخلايا البكتيرية يمكن
أن تنتشر عبر الدمّ والنسيج اللمفاوي إلى الأعضاء الأخرى مثل الكبد liver،
الكليتين kidney,
السحايا meninges،
والعظام bone.
إذا ظهرت الدرنات النشطة في كافة أنحاء الجسم، المرض يسمى السلّ (المنتشر disseminated)
الدخني military
(دخينة milium = بذرة seed؛ في إشارة إلى آفات صغيرة تشبه
بذور الدخن millet seeds في
غذاء الطيور). عصويات الدرنة لا تنتج أي سموم
معروفة، لكن النمو مستمر بقوة بحيث أن الأنسجة التنفسية وأنسجة الجسم الأخرى
تستهلك بشكل حرفي, العامل الذي أعطى السلّ اسمه البديل “المستهلك”.
3- الكشف
عن المرض Disease Detection
الكشف
المبكّر عن السلّ دعم بتفاعل السلين (التوبركولين)، إختبار فرط الحساسية
المتأخّره والذي يبدأ بتطبيق مشتقات البروتين المنقى purified
protein derivative (PPD) من
مايكوباكتيريوم توبركولوسيس M.
tuberculosis على الجلد. طريقة واحده للتطبيق، تسمّى
إختبار مانتو Mantoux،
تستخدم حقنة داخل الجلد intradermally من PPD
في الساعد forearm.
إعتمادا على خطر تعرّض المريض، يصبح الجلد عند موقع الحقن سميكا، وتطور ندبه حمراء
بارزة، تسمى جساوة (تصلّب) induration. بالنسبة
للشخص الذي لم يسبق أن تعرّض لمايكوباكتيريوم توبركولوسيس M.
tuberculosis، تصلّب أكبر من 15 مليمتر يفسر
كإختبار إيجابي. على أية حال, النتيجه الإيجابية لا تعكس بالضرورة وجود مرض السل
النشط، لكن قد تشير إلى تطعيم حديث، إختبار توبركولين سابق، أو تعرّض سابق لمايكوباكتيريوم
توبركولوسيس M. tuberculosis.
إختباران حديثان، إختبار تركيز الانترفيرون الكمي Quanti-FERON-TB
Gold (QFT) وإختبار T-SPOT.TB،
هما أكثر تحديدا وموثوق بها في تشخيص السل الكامن من إختبار توبركولين الجلد.
4- العلاج Treatment
السلّ
مرض عنيد للغايه خصوصا بتطويره مقاومة للمضادات الحيوية. السلّ عولج تقليديا بخط العلاج
الدوائي الأول first-line
drugs مثل
الآيزونيازيد isoniazid والريفامبين
rifampin.
أيضاً تستخدم الإيثامبوتول Ethambutol،
البيرازينامايد pyrazinamide،
والستريبتومايسين streptomycin للمساعدة
على تأخير ظهور سلالات مقاومة. لسوء الحظ، حدث ظهور لمرض السلّ المقاوم لأدوية
متعدّدة multidrug-resistant tuberculosis
(MDR-TB) ويمثل
حالياً 5 % من حالات السل الجديدة. هذا إستوجب التحويل إلى مجموعة خط العلاج
الدوائي الثاني second-line drugs،
بما في ذلك أدوية الفلوروكينولونز fluoroquinolones والكاناميسين
kanamycin.
إذا كان العلاج الدوائي فعّال للسل الرئوي، يصبح المرضى غير معديين عادة خلال
ثلاثة أسابيع كما أثبت عن طريق عينات البلغم الخاليه من البكتيريا. ومع ذلك، لهولاء
الأشخاص، العلاج بالأدويه المضادة للميكروبات مكثف ويجب أن يمتدّ على فترة من
ستة إلى تسعة شهور أو أكثر، جزئياً لأن الكائن الحي يتضاعف في معدل بطيئ جداً (وقت
الجيل generation time
الخاص به حوالي 18 ساعة). الإرتياح المبكّر Early
relief، الملل، والنسيان forgetfulness
تجعل المريض في أغلب الأحيان يتوقّف عن أخذ الدواء، مما يسبب اندلاع المرض من
جديد.
في
الوقت الحاضر، حالات السل شديدة المقاومة للأدوية extensively
drug-resistant tuberculosis (XDR-TB) أبلغ
عنها في حوالي 50 دولة. هذا ما زال شكلا نادرا من السلّ ومقاوم تقريباً
لكلّ الأدويه المستخدمة لعلاج السلّ، بما في ذلك الإيزونيازيد والريفامبين والفلوروكينولونز والكاناميسين. تبقى
خيارات قليله لعلاج هؤلاء الأشخاص والنتيجة الناجحة تعتمد على مدى مقاومة مايكوباكتيريوم
توبركولوسيس M. tuberculosis للدواء،
حدّة المرض، وما إذا كان يضعف الجهاز المناعي للمريض.
ضعف
الجهاز المناعي هو أمر مثير للقلق لأن السلّ مشكلة خبيثة للغاية بشكل خاص لأولئك
المصابين بالأيدز. في هؤلاء المرضى المصابين، الخلايا اللمفاوية التائية T
lymphocytes التي تُصْعّد عادة إستجابه لمايكوباكتيريوم
توبركولوسيس M. tuberculosis تدمّر
بواسطة فيروس نقص المناعة البشرية HIV،
والمريض لا يستطيع الإستجابة للعدوى البكتيرية. على عكس أكثر مرضى السل الآخرين،
أولئك المصابين بالأيدز يطوّرون عادة سلّ دخني في العقد اللمفاوية lymph
nodes، العظام، الكبد، وأعضاء أخرى عديدة. المثير للسخرية،
أن مرضى الأيدز يظهرون نتيجة سلبية لإختبار توبركولين الجلد في أغلب الأحيان
لأنه بدون الخلايا اللمفاوية التائية، لا يستطيعون إنتاج الندبة الحمراء
الواضحة التي تشير للتعرّض. حالياً، السلّ هو السبب الرئيسي للموت في المرضى
المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والعامل
المسبب في 13 % من وفيات الايدز حول العالم.
5- الوقاية
Prevention
التطعيم
ضدّ السلّ يمكن أن يقدم أحيانا بحقن داخل الجلد من سلاله مضّعفة من مايكوباكتيريوم
بوفيس Mycobacterium bovis,
نوع يسبّب السلّ في الأبقار بالإضافة إلى البشر. السلالة المضعفة تسمى عصيات كالمت
غيران Bacille
Calmette-Guérin (BCG)،
بعد أن طورها الباحثان الفرنسيان ألبرت كالمت Albert
Calmette وكاميل غيران Camille
Guérin، في عشرينات القرن العشرين. رغم أن اللقاح
يستخدم في أجزاء من العالم حيث يسبّب المرض إمراضية ووفيات كثيرة، مسؤولوا الصحة
في الولايات المتّحدة الأمريكية بشكل عام لا يوصون بلقاح BCG لأن
له تأثير محدود لمنع السلّ في البالغين وله تأثير معتدل فقط في الأطفال. يجري حاليا
تطوير لقاحات جديدة والتي تتألف من وحدات فرعية subunits، جزيئات DNA،
وسلالات مضّغفه من المايكوباكتيريا mycobacteria.
6- أنواع
المايكوباكتيريوم الأخرى Other Mycobacterium Species
عدّة
أنواع أخرى من المايكوباكتيريوم Mycobacterium تستحقّ
الذكر باختصار.
أ- مايكوباكتيريوم
بوفيس M. bovis
يمكن
أن ينتقل من شخص إلى شخص، خصوصا إلى الأفراد الذين لديهم جهاز مناعي ضعيف، إلا أن
ذلك يحدث بشكل نادر.
ب- مايكوباكتيريوم
كيلوني M. chelonae
نوع
آخر مسبب للمرض يوجد بشكل كبير في التربة والمياه، ويمكن أن يسبّب أمراض للرئة lung
diseases، إلتهابات الجروح wound
infections، إلتهاب المفاصل arthritis،
وخراجات بالجلد skin abscesses.
ج-
مايكوباكتيريوم هيموفيلوم M. haemophilum
ممرض
بطيء النمو يوجد غالباً في مرضى الأيدز، ويسبّب آفات متقرّحة جلديّة cutaneous
ulcerating lesions وأمراض تنفسية respiratory
illness.
د- مايكوباكتيريوم
كانزاسي M. kansasii
يسبب
حالات عدوى يتعذر تمييزها عن السلّ، وفي الولايات
المتّحدة، يوجد بشكل عام في الولايات الوسطى.
هـ-
معقد مايكوباكتيريوم افيوم M. avium complex (MAC)
تميل
إلى أن تسبّب مرض ينتشر في الأفراد الذين لديهم ضعف في الجهاز المناعي. لذلك، في
الولايات المتّحدة، تمثّل MAC عدوى
إنتهازية مسؤولة عن أكثر حالات السلّ الدخني في مرضى الأيدز.
لكلّ
الأنواع المذكورة هنا، ليس هناك دليل على الإنتشار بين الأفراد؛ بدلاً من ذلك،
تأتي العدوى من الإتّصال بالتربة، أو أبتلاع الغذاء أو المياه الملوّثه بالكائن الحي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق